Burmistrz Miasta Tarnowskie Góry
przez Wydział Edukacji, Sportu i Zdrowia
ul. Sienkiewicza 2
42-600 Tarnowskie Góry

Wniosek o dofinansowanie praktyk absolwenckich 

W oparciu o art. 7a ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o praktykach absolwenckich wnoszę 
o dofinansowanie praktyki absolwenckiej:

I.	Dane wnioskodawcy
1.	Imię i nazwisko: ……………………………………………………….………………………………………………
2.	Nazwa zakładu pracy: ……………………………………………………………………..………..…………………….
………………………………………………………………………………………………………
3.	Dokładny adres zakładu pracy: ………………………………………………..……………………….……………
Numer telefonu służbowego: ………………………………………………..…………………………………….….
4.	NIP: ……………………………………………………………………………………..…..……………
5.	Adres do korespondencji: …………………………………………………..…………………….………….…………
…………………………………………………………………………………………..……………
6.	Adres skrzynki e-doręczenia: ……………………………………….…………………………………………………
7.	Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: ……………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………………………………….……………………
II.	Informacje dotyczące praktykanta:
1.	Imię i nazwisko: …………………………….……………………..………………………..…………………………
2.	Adres zamieszkania: ……………………………………….………..…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..……………………
3.	Data urodzenia: ……………………………………………………………..…………………………………………
4.	Data zawarcia umowy o praktykę absolwencką: ….…………..…………………………………………
5.	Okres trwania umowy (od – do) ….…………………………………….………………..……………………..
to jest ………………. miesiąc/e.
III.	Załączniki:
•	Kopia umowy o praktykę absolwencką,
•	Kopia zaświadczenia o rodzaju wykonywanej pracy i umiejętnościach nabytych w czasie odbywania praktyki zawierające informację o liczbie godzin praktyki zrealizowanej w poszczególnych miesiącach,
•	Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie wnioskodawca otrzymał w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy, albo oświadczenia o wielkości tej pomocy otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
•	Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.

..................................           		       ...................................................
  Miejscowość, data						Czytelny podpis 

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych:
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuję, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Tarnowskie Góry z siedzibą w Tarnowskich Górach, ul. Rynek 4, 42-600 Tarnowskie Góry, tel.: (32) 393 36 10, e-mail: sekretariat@tarnowskiegóry.pl.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych z którym można skontaktować się w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych, mailowo: iod@um.tgory.pl   telefonicznie: 32 393 37 56 lub pisemnie, kierując korespondencję na adres Administratora,
3.	 Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia i realizacji wniosku w sprawie dofinansowania kosztów kształcenia pracownika młodocianego na podstawie Pani/Pana zgody uzyskanej zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c) RODO 
4.	Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat  niezbędnych do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych obowiązujących u Administratora 
6.	Posiada Pani/Pan prawo do dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo żądania ich sprostowania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
7.	Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych narusza przepisy RODO. 
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 
9.	Dane osobowe ucznia, niezbędne do rozpatrzenia wniosku Administrator otrzymuje od pracodawcy ubiegającego się o dofinansowanie kosztów praktyki absolwenckiej.
   Oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią klauzuli informacyjnej 

…………………………..
              podpis